青少年特發性脊柱側凸的治療進展

青少年特發性脊柱側凸的治療進展

龔磊',方亮I葉曉凌I,范奕松I蔣瑛翹I童培建I?,肖魯偉"

(1.浙江中醫藥大學第一臨床醫學院,浙江杭州310053;2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院,浙江杭州310006; 3.浙江省骨傷研究所,浙江杭州310053)

【摘要】 青少年特發性脊柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis ,AIS)是指年齡在10~18歲,冠狀面上Cobb角〉 10°伴有椎體的旋轉而無其他器質性病變的一種常見病。該疾病能夠導致身體外觀畸形、疼痛,甚至心肺功能受損,嚴 重影響了患者的身心健康及生活質量。在治療上,對于輕中度的AIS患者常用定期觀察、支具等保守治療方法,能夠有 效的延緩側凸的進展;對于保守治療無效,達到手術閩值的AIS患者,則建議手術治療,目前較為常用的手術方法是以 椎弓根螺釘內固定系統為代表的后路椎體融合術,往往能夠達到較好的臨床療效。近年來,由于物理治療性普柱側凸 特異性運動(PSSE)療法安全有效,越來越受歡迎。目前對于AIS患者治療的具體適應證正逐漸完善,治療理念與技術 在不斷更新,臨床療效也不斷得到改善。本文將從保守治療和手術治療兩方面展開,主要闡述常用的治療方法在臨尿 上的進展和應用以及所面臨的問題,為臨床治療的選擇提供參考。

【關鍵詞】青少年;特發性脊柱側凸;綜述

中圖分類號:R687

D0110.12200/j.issn.l003-0034.2020.02.019開放科學(資源服務)標識碼(OSID)

Progress on the treatment of adolescent idiopathic scoliosis GONG Lei, FA NG Liang, YE Xiao-ling .FAN Y i-song, JIA NG Ying-qiaotT0NG Pei-jian fand XIA 0 Lu-wei^. *The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang, China

ABSTRACT Adolescent idiopathic scoliosis (AIS) is a common disease with the age of 10 to 18 years,the Cobb angle more than 10 0 on the coronal plane and combined with the rotation of the vertebral body without other organic lesions. The disease can lead to deformity,pain and even damage of cardiopulmonary function,which seriously affects the physical and mental health and quality of life of patients. For mild to moderate AIS patients, regular observation, braces and other conservative treatment methods can effectively delay the progress of scoliosis. For AIS patients whose conservative treatment is ineffective and reaches the surgical threshold, surgery is recommended. Currently, the prevalent surgical method is posterior vertebral body fusion represented by the pedicle screw internal fixation system, which can often achieve good clinical efficacy. In recent years, Physical Therapeutic Scoliosis Specific Exercise (PSSE) has become more and more popular because of its safety and effectiveness. At present,the specific indications for the treatment of AIS patients are gradually improving,the concept and technology of treatment are constantly updated, and the clinical efficacy is constantly improved. This article will start from two aspects of conservative treatment and surgical treatment, mainly describes the commonly used treatment methods in clinical progress and application as well as the problems faced ,in order to provide a reference for the selection of clinical treatment. KEYWORDS Adolescent; Idiopathic scoliosis ; Review

 

 

脊柱側凸又稱為脊柱側彎,是指脊柱在三維空 間上一種復雜的畸形,包括冠狀面的側彎、矢狀面上 生理性前凸和后凸的增加或減少以及在橫軸位上椎 體的旋轉。在眾多的脊柱側凸類型中,青少年特發性 眷柱側凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是臨床

基金項目:國家自然科學基金面上項目(編號= 81873325,81873324); 浙江省中醫藥管理局重點研究項目(編號:2018ZZ011)

Fund program:National Natural Science Foundation of China (No. 81873325,81873324)

通訊作者:肖魯偉 E-mail: 13588O7OO58@139.com

Corresponding authorXIAO Lu-wei E-mail13588070058@139.com上最常見的類型,約占全部脊柱側凸的80%[1],其中 又以女性最為多見。根據發病年齡的不同可分為嬰 幼兒型(0~3歲)、兒童型(4~9歲)和青少年型(10歲 至發育成熟)。目前AIS的治療方案包括定期觀察、 PSSE、支具及手術等方法",通常根據患者的年齡、 性別、剩余生長潛力、軀干旋轉角度(ATR)Cobb 角的大小等因素來選擇合適的治療方法⑷。由于對 AIS治療的具體適應證還存在一定爭議,所以本文 就近年來AIS的治療方式及發展現狀進行闡述。

1保守治療

保守治療是早期AIS患者最佳的治療選擇,一 般患者Cobb<40。時建議非手術治療,能夠有效的 延緩側凸的進展,達到改善脊柱的畸形,最大程度保 留脊柱功能及避免手術治療的目的。目前臨床上保 守治療方法包括定期觀察、物理治療性脊柱側凸特 異性運動(PSSE)及支具。

1.1定期觀察

一般情況下當患者Risser征(常用的骨骼發育 成熟度指標,分為0~5級,等級越低,生長發育潛能 越大)0~2級和Cobb<20。時,則建議每6~9個月臨床 隨訪1次,隨訪至發育成熟(女孩達到Risser4級 或男孩達到Risser5級);當患者Cobb20°~29° 以及Risser0~2級時,建議5-6個月臨床隨訪1次, 隨訪至發育成熟,若隨訪期間Cobb角進展N5。,則 改為支具治療;當患者Risser3級以及Cobb角< 40。時,則建議1年隨訪1次,隨訪至發育成熟后 1年;當患者Risser4~5級以及Cobb<40。時,無須 定期隨訪;當患者Cobb40°~49°,觀察、支具以及 手術均可作為選擇,通常根據個人情況以及不同治 療方式利弊等因素選擇合適的治療方法。定期觀察 建議隨訪至患者發育成熟或成熟后1年,以免生長 期間側凸加重,失去較佳的治療時間。

1.2支具治療

一般情況下,當患者Cobb角為30o~39\Risser 征 0~2 級時;或 Cobb 角為 20。~29°、Risser 征 0~2 級 且半年內Cobb角進展25。時,則建議行支具治療。 脊柱側凸研究學會(Scoliosis Research Society,SRS ) AIS支具治療的標準如下⑸:年齡>10歲的患者; Risser0~2級;原發性側彎Cobb25。~40。,且在 此之前未進行任何治療者;月經未至或月經已至但 不滿1年的女性患者。

1.2.1支具的分類及有效性 經典的分類方法是 根據矯正脊柱側凸位置的高低,可分為頸-胸-腰-甑 矯 形支具 (cervico -thoraco -lumbo -sacral -orthosis, CTLSO)和胸-腰-戢矯形支具(thoracolumbo-sacral- orthoses,TLSO)兩類。CTLSO是帶有頸托或上部金屬 結構的支具,矯正側凸的范圍可達頸椎,一小部分 AIS患者需使用該類型支具。CTLSO適用于頂椎在 T8或者以上的胸彎和雙胸彎%其代表有Milwaukee 支具。TLSO也稱為腋下支具,高度只達腋下,具有容 易隱藏于衣服下且患者接受度高等優點,適用于側 凸頂椎在T8以下患者問,其代表有Boston、Cheneau、 LyonSPoRT支具等,大部分AIS患者可使用TL- S0治療。隨著支具的不斷發展,支具又可以進一步 的細分。根據工作原理的不同可分為主動型及被動 型,其代表分別為BostonWilmington支具;根據 使用的時間分為全天支具(22-23 h)和夜間支具(8~ 10h),還可以根據材料的不同可分為硬支具和軟支具。

早期Lonstein等⑺對1 020AIS患兒使用 Milwaukee支具治療后其有效性進行分析,曲線進 展>5。及需要手術干預的患兒占比為22%,其余均得 到明顯的改善和控制。近年來,出現了一些較高質量 的臨床研究支持支具治療的有效性。Aulisa等⑻遵循 SRSSOSORT的納入標準,研究了 102例使用 Lyon支具治療的AIS患者,其中69例患者有明確 的治療結果,17例患者中途放棄治療,16例患者仍 在治療中。研究結果顯示:在69例有明確治療結果 的患者中,85.5%的患者曲線得到改善,13%的患者 曲線穩定,1.5%的患者曲線進展;在放棄治療的 17例患者中,放棄時平均年齡為14.4歲,其中13例 患者曲線改善,3例曲線穩定,1例曲線進展。Dolan 等⑴進行的一項隨機對照試驗中,把242例患者分 為用Boston支具治療的支具組和觀察組,研究結果 顯示支具組和觀察組的治療成功率分別為72%、 48%0雖然臨床上對于支具治療效果的研究有所差 異,但相比于觀察來說其療效較為優越。

近年來出現了以SpineCor為代表的軟性支具, 是一種有別于傳統剛性支具的新型支具,具有佩戴 方便、活動自如及患者接受度高等優點,但其有效性 存在一定的爭議。Coillard等州遵循SRS納入標準, 研究254例使用SpineCor支具治療的AIS患者,結 果顯示165例(64.9%)B者治療成功(曲線矯正>5。 或者曲線穩定±5。)。與剛性支具相比,SpineCor支具 治療效果變化較大。Gammon等〔用研究比較了 TLSO 支具與SpineCor支具治療的差異,以曲線進展W5。 代表治療成功,TLSO支具與SpineCor支具的成功率 分別為60%,53%;以曲線進展到<45。代表治療成 功,其成功率分別為80%.72%,差異均無統計學意 義。而Gutman等皿研究比較發現,使用SC支具治 療的患者,Cobb角進展26。為76%,治療失敗率為 36%;使用Boston支具治療的患者分別為55%和 31%,結果表明Boston支具療效更佳。所以目前臨床 上軟性支具較少應用。

支具是已被時間所證明有效的保守治療方 法商,雖然會出現疼痛、心肺功能下降、皮膚壓瘡及 過敏等不良反應,但仍然是保守治療的首選。

1.2.2影響支具療效的因素 佩戴時間:目前國內 外普遍推薦支具穿戴18~23h,佩戴時間越長,療效 越好。Dolan等口進行的支具治療青少年特發性脊柱 側凸試驗(BrAIST)發現平均每天支具穿戴時間12.9 hAIS患者中有93%在發育成熟時Cobb角< 50。。另一個研究表明,62Risser征為0級且每天 佩戴時間N 12.9 hAIS患者,其中26(41.9%) 進展到手術治療;10Risser征為0級且每天佩戴 時間N18 hAIS患者,無一例進展到手術治療㈣。 所以延長支具的佩戴時間對于仍處于生長發育期間 的患者是有益的。當然,支具的佩戴時間也是可以根 據每次復査的結果作出相應的調整。南京鼓樓醫院 研究團隊啊根據多年的臨床經驗及研究提出了具體 的支具治療方案,支具治療的初始時間為22h/d,根 據患者復査時原發彎

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